La lutte anti tuberculose a enregistré d'importants progrès au cours des dernières décennies cependant l'apparition de la tuberculose multi-résistante et le manque de financement pourraient compromettre ces avancées.

Le nombre de cas multi-résistants traités a atteint 46 000 en 2010, mais il ne représente que 16% du nombre estimé de cas multi-résistants ayant besoin d’un traitement.

La tuberculose multi-résistante est due à un bacille résistant aux médicaments antituberculeux les plus efficaces (isoniazide et rifampicine). Cette forme de tuberculose ne répond pas au traitement standard de six mois par les antituberculeux de première intention, et peut exiger un traitement de deux ans ou plus avec des médicaments moins puissants, plus toxiques et beaucoup plus chers.

Les personnes vivant avec le VIH qui sont aussi porteuses du bacille tuberculeux ont jusqu’à 34 fois plus de risques de faire une tuberculose. Dans l’ensemble du monde, 12% des malades de la tuberculose ont aussi une infection à VIH. La bonne connaissance des patients atteints pour une prise en charge optimale des co-infections tuberculose-VIH est essentielle.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) engage à soutenir vigoureusement et durablement la prévention de la tuberculose et les soins aux malades, surtout pour les personnes les plus démunies et les plus vulnérables. Un nouveau test de diagnostic rapide de la tuberculose multi-résistante est en train de révolutionner le diagnostic de la tuberculose : 26 pays utilisent ce test six mois seulement après son approbation par l’OMS en décembre dernier, et au moins dix pays de plus devraient en être pourvus d’ici la fin de 2011.

L’OMS a approuvé un test novateur pour le diagnostic de la tuberculose, particulièrement intéressant dans les pays les plus touchés par cette maladie. Ce test "d'amplification des acides nucléiques" pourrait révolutionner les soins et la lutte antituberculeuse en permettant un diagnostic exact pour de nombreux patients en 100 minutes environ, alors qu’avec les tests actuels il faut parfois jusqu’à trois mois pour obtenir les résultats. Le test sera notamment utilisé pour le diagnostic précoce de la tuberculose, de la tuberculose multi-résistante et de la tuberculose associée au VIH.

La prévention dans le monde impactera sur l’évolution des maladies auxquelles nous serons confrontés dans les années à venir. 

Les enjeux de la prévention :

En 2009, 1,7 million de personnes (dont 380 000 femmes) ont perdu la vie des suites de la tuberculose, dont 380 000 vivant avec le VIH, ce qui équivaut à 4 700 morts par jour dans le monde. On estime que 90 % des personnes infectées par le bacille de Koch ne développent pas une tuberculose : elles sont donc asymptomatiques.

En région Poitou-Charentes, la baisse des taux d’incidence de la tuberculose à 3,2 pour 100 000 habitants (56 nouveaux cas en 2009) justifie de poursuivre sa mobilisation vers une prévention active et efficace.

Compte tenu  des modifications vaccinales apportées ces dernières années,  il convient donc de renforcer la surveillance par un diagnostic précoce des infections tuberculeuses et des tuberculoses maladie.

Quelle prévention ?

Les mesures barrières sont les premières à privilégier pour tout professionnel au contact d’un cas suspect : hygiène des mains – port de masques – gestion des déchets, etc. 

Le seul vaccin contre la tuberculose actuellement disponible est connu sous le nom de BCG, (bacille de Calmette et Guérin) et fait désormais l’objet d’une recommandation pour les seules populations à risque dans notre pays.[1]

L’optimisation de la stratégie vaccinale par le BCG associée aux actions menées en protection maternelle et infantile est essentielle et doit tenir compte des aspects suivants :
• Vacciner dès le 1^er mois de vie les nouveaux-nés à risque
• Former à l'utilisation et à la technique du BCG intradermique
• Suivre la couverture vaccinale des enfants à risque : élaborer un protocole d'étude

Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) a émis des recommandations relatives à l’obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels. [2] Le dépistage de la tuberculose latente peut être proposé à des sujets à risque : personnes ayant été en contact avec un malade, patients immunodéprimés ou enfants de moins de quinze ans vivant dans une zone à forte prévalence.

La prévention de la transmission implique d’éviter le contact avec les sujets infectés, ce qui présuppose un diagnostic le plus précoce possible (radiographie – examen de crachats – tubages …) et un isolement thérapeutique du patient pendant la phase où il est contagieux.

L’utilisation des Tests d’orientation et de dépistage du VIH pour ces populations à risque d’infection tuberculeuse pourra être privilégiée dans certaines circonstances.
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[1] INSERM – recherche tuberculose 2010
[2] HCSP : avis relatif à l’obligation de vaccination par le BCG des professionnels listés aux articles L.3112-1, R.3112- et R.3112-2 du Code de la santé publique

Contributions des partenaires

Le rôle des médecins généralistes ou professionnels de santé ambulatoire est essentiel pour réaliser un repérage des situations à risques et une orientation vers un dépistage en cas de suspicion.

Le développement des partenariats territoriaux entre les différents professionnels assurant le dépistage dans les populations à risque et les centres de lutte contre les affections tuberculeuses est un axe majeur pour favoriser prise en charge des patients atteints de tuberculose et en éviter la propagation.

Les centres de lutte antituberculeux (CLAT) formés spécifiquement pour la réalisation d’enquêtes autour d’un cas peuvent assurer cette coordination territoriale dans un délai rapide. Leurs missions visent aussi à dispenser des formations aux secteurs devant développer des dépistages ou des vaccinations.